Fornavn og etternavn

Adresse

Postnr.

By

Telefon

E-post (obligatorisk)

Jeg ønsker å bli fadder og betaler pr. mnd kr.

Jeg ønsker å støtte barnehjemmet med en gave kr. (engangsbeløp)

Jeg ønsker å støtte sommerleiren med en gave kr.

Jeg overfører selv mitt bidrag til konto 6039 05 78655 (ja/nei)

Jeg ønsker tilsendt giro (ja/nei)

Du kan gjerne sende oss en melding også

Totalt besøk: 448 ,